Apothekerformular – Online

Ich möchte auch in den neuen Pool von erfahrenen REGENA-Apotheker aufgenommen werden. Mit der Veröffentlichung meiner oben genannten Daten bin ich einverstanden und ich versichere, dass alle meine Angaben wahrheitsgemäß sind.*

Ja

Ich bin*

Apotheker/In
Drogist/In
Therapeut

Name der Apotheke*

Ihr Name und Vorname*

Berufsbezeichnung / Titel*

Straße / Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon und/oder Handy*

Fax

E-Mail-Adresse*

Homepage /URL

Wie schätzen Sie sich selbst ein? (Bitte füllen Sie diese Felder unbedingt aus!)

(Bitte beachten Sie, dass wir mindestens 2 Jahre praktische Erfahrung mit der REGENA-Therapie für eine Veröffentlichung voraussetzen.)

Wir sind eine REGENA Apotheke seit*

Wir führen mind. 40 verschiedene REGENAPLEX Arzneimittel an Lager.

Produktanzahl*

Das Apotheken-Team hat folgende Seminare besucht*

Seminar (Basis, Aufbau, Praxis, Webinar) mit Datum und Ort

Kontaktperson*

Wir sind eine geschulte REGENA-Apotheke mit REGENA-Lagerbestand, die aktive REGENA-Beratungen in der Selbstmedikation anbietet*

Ja
Nein

Wir sind eine Apotheke mit REGENA-Lagerbestand, um die Verfügbarkeit für Kunden und verschreibende Fachpersonen zu gewährleisten*

Ja
Nein

Bitte teilen Sie uns kurz schriftlich mit, falls sich Ihre Daten ändern oder falls Sie aus unserer Therapeutenliste gelöscht werden wollen.